Palveluita digitalisoitaessa tulee huomata, että 74–89-vuotiaasta väestöstä 65 prosenttia ei ole koskaan käyttänyt internetiä ja vain 30 prosenttia on käyttänyt internetiä viimeisten 3 kuukauden aikana (Tilastokeskus 2015 http://tilastokeskus.fi/til/sutivi/2015/13/sutivi_2015_13_2016-12-14_fi.pdf ). Naisjärjestöjen Keskusliitto varoittaa, että palveluiden kasvava digitalisoiminen esimerkiksi sähköinen sote-keskusten asiakkaaksi ilmoittautuminen vaarantaa erityisesti iäkkäiden naisten palveluihin pääsyn. Valtaosa yli 75-vuotiaasta väestöstä on naisia, jolloin myös valinnanvapaus tässä ikäryhmässä koskettaa heitä miehiä suuremmassa määrin. Vanhusväestö myös tarvitsee runsaasti erilaisia sote-palveluita, jolloin palveluiden aito saatavuus on ensisijaisen tärkeää turvata. Myös osalle maahanmuuttajataustaisesta väestöstä saattaa olla haasteellista käyttää digitaalisia palveluita kieli- ja lukutaitoon mahdollisesti liittyvien ongelmien (MAAMU-tutkimuksen mukaan suurin osa on naisia) tai tietoteknisten valmiuksen ja välineiden puuttumisen vuoksi. Digitaalisten palveluiden käytön rajoitukset koskettavat myös eri tavoin vammaisia henkilöitä. Sote-uudistus uhkaa sulkea useat asiakasryhmät palvelujen ulkopuolelle.
Naisjärjestöjen Keskusliitto katsoo, että terveyserojen pienentämiseksi ja palveluiden yhdenvertaisen saatavuuden takaamiseksi on myös huolehdittava siitä, että sote-palvelut ovat aidosti eri alueilla asuvien ja eri väestöryhmien saatavilla. Myös harvaan asutuilla seuduilla on tuotettava konkreettisia sote-palveluita ja taattava esimerkiksi vanhusten, vammaisten ja autottomien esteetön pääsy palveluihin. HE:n mukaan maakuntien väestö- ja yhdyskuntarakenteen erilaisuus voi hankaloittaa uudistuksen yhdenvertaisuustavoitteen toteutumista. Sen mukaan palvelutarjonta lisääntyy todennäköisesti suurissa asutuskeskuksissa, mutta harvaan asutuille alueille ei lisätarjontaa välttämättä synny. Näin valinnanvapauden toteutuminen ja aiempaa nopeampi hoitoon pääsy perustason palveluihin ei toteudu yhdenvertaisesti koko maassa.
Palveluiden sijoittamisella tulee huolehtia niiden alueellisesta kattavuudesta. HE:ssä todetaan, että harvaan asutuilla alueilla palveluiden saatavuus saattaa valinnanvapauden toteuttamisen myötä heiketä, mikäli maakunta ei riittävästi kykene ohjaamaan palvelutuotantoa. Lakiesityksen 56§ mukaan maakunta voi suoran valinnan palvelun tuottajalle korvauksia maksaessaan huomioida oman alueensa sairastavuudessa, asukastiheydessä ja muissa vastaavissa olosuhteissa ilmenevät erilaiset paikalliset olosuhteet ja asiakkaiden henkilökohtaisen sairastavuuden. Tätä mahdollisuutta tulee Naisjärjestöjen Keskusliiton kannan mukaan soveltaa erityisesti harvaan asutuilla seuduilla palveluiden aidon saatavuuden turvaamiseksi.
Kustannussäästötavoitteen vaikutukset henkilöstöön ja hoidon ja hoivan laatuun
Naisjärjestöjen Keskusliitto muistuttaa, että sosiaali- ja terveyspalvelu-uudistus ja siihen sisältyvä valinnanvapaus vaikuttaa asiakkaiden ohella laajasti sote-palveluissa työskentelevään henkilöstöön ja sen asemaan. Noin 220 000 sote-alan työntekijää siirtyy uudistuksen yhteydessä maakuntien palvelukseen. Kaikista julkisissa ja yksityisissä sote-palveluissa työskentelevistä henkilöistä naisia on noin 90 % ja kuntien sote-palveluissa yli 90 %, joten siirtymä vaikutuksineen kohdistuu suureksi osaksi naisiin.
Palvelujen kokoaminen suuriin kokonaisuuksiin vaikuttaa myös henkilöstöön ja merkitsee esimerkiksi työmatkan pitenemistä sote-palveluissa työskenteleville, joista suurin osa on naisia. Naisjärjestöjen Keskusliitto huomauttaa, että palvelujen keskittäminen ja työmatkojen piteneminen voivat vaikuttaa negatiivisesti naisten työelämään osallistumiseen, jos työssäkäyntiin vaadittavan auton ostamiseen ei ole varaa tai pitkät työmatkat vaikeuttavat työn ja perheen yhteensovittamista. Palveluiden keskittämisellä voi siten olla välittömien vaikutusten ohella laajempia, epäsuoria negatiivia tasa-arvovaikutuksia sekä palveluiden käyttäjiin että henkilöstöön. Kunnallisista viroista siirtynee valinnanvapauden toteuttamisen myötä suuri määrä ainakin terveysalan henkilöstöä maakuntien ohella yksityisten palvelukseen. Yksityiset ovat usein huonompia palkanmaksajia, mutta toisaalta uudistus voi vaikuttaa myös siten, että osaavasta henkilöstöstä kilpaillaan.
Liikkeenluovutus kunnallisista organisaatioista maakuntiin ei vaikuta välittömästi henkilöstön asemaan, mutta sen takaama suoja päättyy vuoden 2020 lopussa. Tämän jälkeen on vaarana, että siirtyneen henkilöstön palvelussuhteiden ehdot ja palkkaus huononevat. HE:n mukaan työntekijöiden tehtävänkuviin tulee muutoksia ja varsinainen palkka voi alentua uuden tehtävän tai viran työ – ja virkaehtosopimuksen mukaisen alemman vaativuustason perusteella. HE:een sisältyvän sukupuolivaikutusten arvioinnin mukaan myös tarve hallinnon ja tukipalvelujen henkilöstölle tulee vähenemään organisaatioiden koon kasvaessa, joten uudistuksesta voidaan arvioida aiheutuvan erityisen paljon epävarmuustekijöitä hallinto- ja tukihenkilöstölle. Naisjärjestöjen Keskusliitto muistuttaa, että edellä mainituilla muutoksilla on vaikutusta sekä sote-alan houkuttelevuuteen että laajemmin palkkatasa-arvoon ja naisten eläkkeisiin.
Sote-uudistus ja valinnanvapauden toteuttaminen merkitsevät siten sekä isoja uhkia että mahdollisuuksia mm. palkkauksessa, muissa työsuhteen ehdoissa ja naisten urakehityksessä. On varmistettava, että naisten osuus operatiivisessa johdossa kasvaa. Sote-alan työntekijät on myös otettava mukaan uudistuksen valmisteluun, jotta heillä olisi aito mahdollisuus vaikuttaa uudistuksen sisältöön ja omiin työoloihinsa. Mikäli tasa-arvonäkökulma on mukana uudistuksen valmistelussa ja toimeenpanossa sekä uudistuvissa sote-rakenteissa, voidaan uudistuksella viedä sukupuolten tasa-arvoa eteenpäin.
Sote-uudistuksen yhtenä keskeisenä tavoitteena on säästää sote-palveluiden kustannuksista. Maakuntauudistuksen ja soten järjestämisuudistuksen HE:n suvauksessa on katsottu, että suurin osa 3 mrd € säästötavoitteesta tulisi saavuttaa henkilöstökustannuksista. Naisjärjestöjen Keskusliitto varoittaa, että säästöjen kohdistaminen henkilöstöön voi vaikuttaa huonontavasti sekä henkilöstön jaksamiseen että hoidon ja hoivan laatuun. On lisäksi vaarana, että valinnanvapauden toteuttaminen kasvattaa määräaikaisten työsopimusten määrää ja lisää irtisanomisia sote-alalla. Tällä hetkellä sote-alalla työskentelevien naisten työsopimuksista määräaikaisia on noin 22 prosenttia ja miesten 25 prosenttia.
Naisvaltaisten pienyritysten toimintaedellytysten turvaaminen
Naisjärjestöjen Keskusliitto muistuttaa, että sosiaali- ja terveyspalvelut ovat naisyrittäjien toiseksi suurin toimiala. Naisten osuus sote-alan yrittäjistä on yli 70 % ja suurin osa (98 %) sote-alan yrityksistä on pieniä, alle 10 hengen mikroyrityksiä. Uudistuksen yhteydessä on vaarana, että naisten omistamat pienet yritykset ja järjestöt häviävät kilpailutuksissa suurille, monikansallisille yrityksille. Maakuntauudistukseksi ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisuudistukseksi laaditun hallituksen esitysluonnoksen sukupuolivaikutusten arvioinnin mukaan naisyrittäjien määrää sosiaali- ja terveysalalla rajoittaa jo nykyisellään kuntien ostopalveluiden kehitys, joissa kunnat hankkivat sosiaali- ja terveyspalvelunsa suurilta, kansainvälisiltä yrityksiltä. Suuret kansainväliset ketjut ovat myös ostaneet pieniä, naisten omistamia yrityksiä. Naisjärjestöjen Keskusliitto edellyttää pienten sote-alan yritysten ja järjestöjen aseman turvaamista valinnanvapauden toteuttamisessa sekä maakuntien ostopalvelukäytännöissä että silloin, kun kyseessä on maksu- tai asiakasseteleillä ostettava palvelu tai henkilökohtainen budjetointi.
HE:n mukaan suoran valinnan palvelun tuottaja eli sote-keskus vastaisi myöntämänsä maksusetelin perusteella annettujen palvelujen kustannuksista. Korvaus maksettaisiin enintään suoran valinnan palvelun tuottajan maksusetelille määräämän arvon mukaisesti eikä maksusetelipalvelun tuottajalla olisi oikeutta periä asiakkaalta maksuja maksusetelillä annetuista palveluista. Maksusetelin arvo olisi määriteltävä siten, että asiakkaalla on tosiasiallinen mahdollisuus saada sillä tarpeensa mukainen palvelu. Naisjärjestöjen Keskusliitto katsoo, että on huolehdittava siitä, ettei maksusetelin arvoa hinnoitella siten, että pieniltä palveluntuottajilta viedään mahdollisuudet kilpailla maksusetelimarkkinoilla. On pidettävä huoli myös siitä, että maksusetelipalveluita tuottavien palveluntarjoajien kriteerit määritellään maakunnissa siten, että myös pienten yritysten on mahdollista tuottaa maksusetelipalveluita.
Naisjärjestöjen Keskusliitto edellyttää pienten sote-alan yritysten aseman turvaamista sekä maakuntien ostopalvelukäytännöissä että silloin, kun kyseessä on maksu- tai asiakasseteleillä ostettavan yksittäisen palvelun käyttö tai henkilökohtainen budjetointi.
Naisjärjestöjen Keskusliitto huomauttaa, että naisille ja sukupuolten tasa-arvolle tärkeiden hyvinvointiyhteiskunnan palveluiden rahoituksen turvaamiseksi on huolehdittava myös siitä, että palveluja tuottavat yritykset noudattavat vastuullisia verokäytäntöjä.
Demokratian ja asiakkaan oikeuksien toteutuminen
Maakuntien liikelaitosten yhtiöittäminen vähentää demokratiaa, sillä uudistuksen seurauksena yhtiön asioista päättää demokraattisesti valittujen päättäjien sijaan yhtiön hallitus. Naisjärjestöjen Keskusliitto katsoo, että on uudistuksen yhteydessä on huolehdittava naisten ja miesten tasapuolisen edustuksen turvaamisesta yhtiöiden hallituksissa tasa-arvolain 4a§ mukaisesti.
HE:n mukaan ”[o]n huomattava, että osa palveluntuottajista (maksu- ja asiakassetelipalvelujen tuottajat, henkilö-kohtaisella budjetilla toteutettavien palvelujen tuottajat) jäävät kokonaan maakunnan välittömän ohjauksen tavoittamattomiin. Maakunta ei solmi niiden kanssa sopimuksia eikä niihin sovelleta hyväksymismenettelyä, jossa maakunta voisi asettaa niiden toimintaa koskevia ehtoja. Lähtökohtaoletuksena on, että palvelujen tuottajat toimivat ’oikein’ ilman maakunnan välitöntä ohjaustakin. Tästä seuraa huomattavia vaatimuksia palvelujen käyttäjien vastuulle ja valppaudelle ja kyvylle reagoida oikea-aikaisesti palveluissa esiintyviin ongelmiin. Asiakkaiden valinnanvapauden ja itsemääräämisoikeuden vahvistumisen lisäksi myös heidän vastuunsa korostuu. Asiakkailta edellytetään kykyä tehdä valintoja ja arvioida omaa asemaansa ja saamiensa palvelujen sisältöä ja vaikuttavuutta ja reagoida välittömästi havaitsemiinsa epäkohtiin. Asiakkaan tulee myös tuntea oikeutensa hakea muutosta ja kannella saamistaan päätöksistä ja palveluista ja näihin liittyvät menettelyt”. Naisjärjestöjen Keskusliitto kysyy, miten varmistetaan, että esim. vanhusten, joista enemmistö on naisia tai henkilöiden, joiden tiedot omista oikeuksistaan ovat puutteelliset, oikeudet toteutuvat tällaisessa järjestelyssä?
Sukupuolivaikutusten huomioiminen uudistuksessa
Sukupuolivaikutukset olisi tullut arvioida kattavammin ja jo tehtyjen vaikutusarviointien tuloksia hyödyntää HE:n laadinnassa. Sukupuolivaikutusten arvioinnin tavoitteena on havaita tasa-arvoa heikentävät mahdolliset ongelmat ja korjata esitystä siten, että ongelmat vältetään. Näin ei ole sote-uudistuksen valmistelussa toimittu. Esitys sisältää useita HE:ssakin esiin nostettuja riskejä sukupuolten tasa-arvolle. Naisjärjestöjen Keskusliitto vaatii, että tehdyissä sukupuolivaikutusten arvioinneissa ja uudistuksessa annetuissa lausunnoissa havaitut epäkohdat otetaan huomioon siten, että uudistus edistää eikä vähennä sukupuolten tasa-arvoa. Uudistuksen valmistelun nopeutta olisikin Naisjärjestöjen Keskusliiton näkemyksen mukaan syytä hidastaa, jotta sekä HE:ssä että uudistusta kohtaan esitetyssä kritiikissä esiin nostetut ongelmat saataisiin korjattua.
Kaavailtu uudistus kohdistuu Naisjärjestöjen Keskusliiton jäsenjärjestöihin ja jäseniin sekä sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttäjinä että sote-alan työntekijöinä ja palveluntuottajina. Monimutkainen palvelutuottajamalli ja palvelujen digitalisaatio asettavat riskejä esimerkiksi ikääntyvien, vammaisten ja maahanmuuttajataustaisten naisten palveluihin pääsyyn.
Uudistuksella on ennakoimattomia vaikutuksia naisvaltaisen sosiaali- ja terveysalan palkkaukseen työsuhteisiin. Erityis- ja sosiaalipalvelujen keskittäminen voi pidentää työntekijöiden työmatkaa ja vaikeuttaa kodin ja perheen yhteensovittamista. Sosiaali- ja terveysalan henkilöstöön kohdistuvat kustannussäästöt voivat myös vaikuttaa työntekijöiden työssäjaksamiseen ja työhyvinvointiin.
Naisjärjestöjen Keskusliitto kantaa huolta myös sosiaali- ja terveysalalla toimivien pienyrittäjänaisten sekä järjestöjen mahdollisuuksista osallistua palvelujen tuottamiseen uudistuksen kiristämässä kilpailutilanteessa.